Thời gian qua, công tác giám định bảo hiểm y tế liên tục được ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đổi mới, hoàn thiện, đặc biệt việc vận hành Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (từ năm 2017) được coi là bước đột phá trong việc nâng cao hiệu quả, hiệu suất công tác giám định bảo hiểm y tế.

Công khai, minh bạch thanh toán chi phí khám, chữa bệnh

Với Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế (Hệ thống), ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến Trung ương trên phạm vi toàn quốc. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của cơ sở khám, chữa bệnh gửi lên Hệ thống đều được mã hoá, quản lý chặt chẽ, đảm bảo an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Dữ liệu đề nghị thanh toán được tự động giám định bằng bộ quy tắc dựa trên các quy định, quy trình kỹ thuật chuyên môn của Bộ Y tế. Hồ sơ vi phạm bị từ chối tự động hoặc đánh dấu để giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án. Qua đó, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội nhanh chóng, kịp thời phát hiện các chi phí khám, chữa bệnh cơ sở y tế đề nghị thanh toán không đúng quy định hoặc không phù hợp cần tập trung giám định.

Thông qua các chức năng của Hệ thống, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lặp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; khám, chữa bệnh nhiều lần, cấp trùng thuốc; thống kê thanh toán bảo hiểm y tế không đúng đối với các trường hợp mắc bệnh Covid-19….

Mặt khác, việc thực hiện liên thông Hệ thống với các phần mềm nghiệp vụ khác của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam để xây dựng bản đồ cảnh báo trên Phần mềm Giám sát khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế để Bảo hiểm xã hội các tỉnh kịp thời kiểm tra, rà soát các trường hợp sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh liên quan đến người bệnh đã tử vong: năm 2021 cảnh báo 353 lượt khám, chữa bệnh, 06 tháng đầu năm 2022 cảnh báo 202 lượt khám, chữa bệnh.

Kết quả công tác giám định bảo hiểm y tế năm 2021 và 06 tháng đầu năm 2022, Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế đã ghi nhận giảm trừ chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Năm 2021: Giảm trừ 1.185 tỷ đồng (trong đó giám định chủ động giảm trừ 1.143,3 tỷ đồng, giám định tự động giảm trừ 41,7 tỷ đồng); 06 tháng đầu năm 2022 (số liệu cập nhật ngày 14/07/2022): giảm trừ 255,3 tỷ đồng (giám định chủ động 168,1 tỷ đồng, giám định tự động 87,2 tỷ đồng).

Quỹ bảo hiểm y tế chi trả tiền tỷ cho nhiều bệnh nhân bệnh hiểm nghèo

Thời gian qua, ngoài việc chi trả chi phí khám, chữa bệnh thông thường, quỹ bảo hiểm y tế còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mạn tính, trong đó có không ít bệnh nhân đã được quỹ bảo hiểm y tế chi trả hàng tỷ đồng tiền nằm viện, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh.

Theo thống kê, năm 2021, toàn quốc có 57 người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trên 01 tỷ đồng; 06 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có 15 người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh trên 1 tỷ đồng. Trong đó, từ năm 2021 đến hết tháng 06/2022, có 04 người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trên 03 tỷ đồng, cụ thể:

Người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cao nhất hơn 3,9 tỷ đồng: mã thẻ BT2868621XXXXXX, sinh năm 1984, địa chỉ ấp Trung Trạch, xã Trung Thành, huyện Vũng Liêm, tỉnh Vĩnh Long, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

Người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 02 trên 3,3 tỷ đồng: mã thẻ TE1343422XXXXXX, sinh năm 2017, địa chỉ tổ 15, phường Đề Thám, thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa khác”.

Người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 03 gần 3,09 tỷ đồng: mã thẻ BT2202020XXXXXX, sinh năm 2006, địa chỉ xã Hoàng Đồng, thành phố Lạng Sơn, tỉnh Lạng Sơn, chẩn đoán bệnh chính là “Thiếu yếu tố VIII di truyền”.

 Người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả cao thứ 04 gần 3,05 tỷ đồng: Mã thẻ TE1262621XXXXXX, sinh năm 2018, địa chỉ thị trấn Thổ Tang, huyện Vĩnh Tường, tỉnh Vĩnh Phúc, chẩn đoán bệnh chính là “Bệnh tích luỹ glycogen; Rối loạn chuyển hóa pyruvat và tân tạo glucose”.

Có thể khẳng định, việc vận hành Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế của ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã đem lại những lợi ích thiết thực cho người tham gia, cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và trong công tác quản lý, điều hành quỹ bảo hiểm y tế, hoàn thiện chính sách bảo hiểm y tế. Qua đó, chính sách bảo hiểm y tế đã ngày càng thể hiện rõ vai trò, giá trị và lợi ích to lớn của tấm thẻ bảo hiểm y tế đối với công cuộc chăm sóc sức khỏe cho Nhân dân.

Việt Anh