Phát hiện nhiều sai sót

BHXH Việt Nam cho biết, trong 4 tháng đầu năm, BHXH nhận hơn 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở KCB liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh, thành phố đạt 99 - 100%.

Trong 4 tháng, thông qua hệ thống thông tin giám định điện tử, BHXH Việt Nam đã phát hiện sai sót trong thanh toán và chỉ định dịch vụ kỹ thuật tại các địa phương lên đến hàng chục tỷ đồng như áp giá sai phẫu thuật, chỉ định xét nghiệm không đúng, kéo dài thời gian điều trị của bệnh nhân một cách phi lý…

Trong 8 tháng qua, có trên 1,2 triệu người tham gia BHYT KCB từ 2 lần trở lên/tháng, nâng tổng số lần khám lên hơn 15,7 triệu lượt. Trong đó, có 12 trường hợp, người bệnh lãnh thuốc hơn 100 lần trong thời gian 8 tháng (giá trị tiền thuốc mỗi người đã nhận thấp nhất 41 triệu đồng, cao nhất hơn 73 triệu đồng).

Đặc biệt, qua thống kê, có gần 2.800 người với hơn 160.000 lượt đi khám 50 lần trở lên trong 4 tháng. Trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, ngày lễ, tết, 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở KCB trở lên với tổng số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

KCB thông tuyến - cũng khiến trục lợi BHYT gia tăng

Trường hợp bà Mã Bửu Ng. (đối tượng bảo trợ xã hội tại TP. HCM) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí lên tới gần 40 triệu đồng. Truy vết lịch sử khám bệnh của bà Ng, cơ quan BHXH phát hiện bà thường xuyên đi khám 2 - 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP HCM, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang…

Bà Trần Thị S. (tỉnh Sóc Trăng), từ 1/7/2016 - 20/5/2017, đã đi khám bệnh 215 lần (riêng từ đầu năm đến nay đã khám 11 lần), chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng là trên 16 triệu đồng.

Số lần khám nhiều nhất là trường hợp của bệnh nhân Nguyễn Gia H. (khám 308 lần tại 23 cơ sở ở TP. HCM, từ 27/6/2016 – 26/2/2017), tổng giá trị thuốc đã lĩnh hơn 51 triệu đồng…

Có sự “bắt tay” nhau

Qua phân tích dữ liệu, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

“Chiêu” rút ruột BHYT dễ phát hiện và phổ biến nhất đó là bệnh nhân đi khám nhiều lần để được cấp thuốc, rồi bán lấy tiền, còn cơ sở y tế thì có những chỉ định vô lý để được thanh toán. Thế nhưng, việc rút ruột này sẽ không bao giờ thực hiện được nếu không có sự tiếp tay của nhân viên y tế, sự bao che của một số lãnh đạo BV. Các y bác sỹ, khi trục lợi quỹ BHYT là tước đoạt đi cơ hội KCB, chăm sóc sức khỏe của người khác. Còn người dân, họ chỉ cần thấy mình có lợi mà chẳng mất gì nên… cứ làm.

Hiện nay, bệnh nhân chủ yếu lựa chọn đến khám ở các BV quận, nơi có quy định thông tuyến, không cần giấy chuyển viện, chi phí thanh toán thường dưới 15% lương cơ sở (không phải cùng chi trả). Vì thế, bệnh nhân và nhân viên y tế lợi dụng điều này “bắt tay” nhau nhằm trục lợi bằng cách kê khai khống số thuốc, chỉ định chụp X-quang nhiều lần…

Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam thừa nhận, từ khi BHYT thông tuyến huyện, cũng là lúc tình trạng lợi dụng chính sách để trục lợi BHYT có chiều hướng gia tăng. Ông Sơn dẫn chứng, tại một số tỉnh, thành, cơ quan BHXH đã phát hiện nhiều gia đình sử dụng giấy chứng sinh cho con đi khám bệnh để lấy thuốc về bán. Thậm chí, qua hệ thống phần mềm giám định BHYT điện tử, cơ quan chức năng phát hiện có bệnh nhân, trong 1 tháng sử dụng thẻ BHYT để lấy 1.000 viên thuốc kháng sinh, có người bệnh lấy tới 10 viên thuốc ngủ mỗi ngày. Nếu thực sự có bệnh và dùng hết số thuốc đã lấy này, bệnh nhân chắc chắn sẽ… khó sống nổi.

Trước tình trạng trục lợi quỹ BHYT ngày càng tinh vi, có thể gây lạm dụng tràn lan trong tương lai, ông Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đang cân nhắc tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở KCB trục lợi quỹ BHYT, thậm chí thu hồi thẻ BHYT của những cá nhân có biểu hiện trục lợi hoặc đề nghị bị truy tố hình sự.

Ngọc Linh